四川在线消息(广安频道 彭娟)7月22日，广安市广安区医保局2楼，工作人员打开“智慧医保监督系统”，并向广安致和康复医院发出病历查房指令：核查中医康复科住院的苟大爷，是否本人在院接受治疗。

10分钟后，系统收到该医院上传的一段9秒视频，显示苟大爷正坐在病床上。

作为全市医保服务的重点区域，广安区为322万参保群众提供定点医疗保障服务，年度医保基金支出超过15亿元，居全市第一。面对医保领域监督对象点多面广、违规行为易发多发、背后“风腐责”问题复杂隐蔽等现实挑战，如何“破局”？

由广安区纪委监委牵头，推动医保、卫健等部门探索建立的“智慧医保监督系统”。(彭娟 摄)

三维智控，科技赋能穿透医保监管盲区

今年年初，广安区以“数字监督”破题，由区纪委监委牵头，推动医保、卫健等部门探索建立“智慧医保监督系统”，构建“线上+线下”“智管+制管”多维监督模型，以数字赋能守护人民群众的“救命钱”。

“医院收到查房指令后，须先通过患者人脸识别，‘解锁’验证后，才能拍视频上传系统，以确保是患者本人在院治疗。”广安区医保局副局长秦俭平解释，该系统涵盖生物识别、云端监控、数据监测等功能，可有效监督医保领域冒名就医、挂床住院、高频诊疗等行业乱象。

紧盯“人卡分离”冒名就医等问题，该系统引入计算机视觉、生物体征、人工智能等技术，在全区44家定点医药机构投入AI摄像机130台、生物识别一体机106台、AI服务器29台，接入公安机关人脸识别数据库，利用“AI生物识别”技术核验患者身份6600人次，发现异常就医行为71例，挽回资金损失56.66万元。

针对“挂床住院难核查”的问题，该系统则可利用“云端监控”功能有效解决。“采取‘在线核查+远程监控’方式对住院病区开展全景扫描，自动识别离院超3小时患者数据，随即进一步核实患者是否‘挂床住院’。”秦俭平介绍。

同时，该系统结合医院药品进销存动态实时数据，实时监测患者在院就医治疗情况，有效纠治医保行业“挂床住院”乱象。

截至目前，该系统已将广安区44家医药机构纳入监督，实现辖内住院功能医院全覆盖，已发现异常信息1000余条，查处违规行为125例，挽回医保基金93万元。

数据贯通，纪委“嵌入式”全流程监督

登录系统的监督账号，查找办案线索，是广安区纪委监委驻区委宣传部纪检监察组的日常工作。

今年4月，该监察组在监督平台里发现，某乡镇集中供养人员文某某在2年多时间里，在某乡镇卫生院住院共计36次，高达544天，且均为轻症，使用医保基金21.3万余元，在敬老院报销住院生活补助8480元。

然而，文某某实际在敬老院报销的住院生活补贴数据却是853天，共计13090元。离谱的数据差异，触发了工作人员的“雷达”。

“经调查，该乡镇卫生院通过向文某某提供免费住宿，虚开医学证明，助其领取住院生活补贴，拉拢文某某高频次、超长期住院，并进行过度诊疗。”广安区纪委监委驻区委宣传部纪检监察组组长曾静介绍，持续深挖发现，2020年至2024年，文某某共计住院66次1273天，使用医保基金近47万元。

目前，该案件正在查办中，现已追回违规使用的医保基金，后续将对相关人员进行追责问责，同时举一反三，排查整改类似问题。

通过设置专门监督账号，广安区纪委监委建立起“数据贯通”监督机制，开启全域监督权限，利用该系统随时查询辖区参保患者病历信息、就诊记录等，实时接收特殊人群伴随住院、高频就诊、大额医疗费用、家属共济异常等预警信息，定期提取数据进行比对分析，对医保基金进行“嵌入式”全流程监督。

据统计，该系统目前已自动发出预警信息200余条，督促各医疗机构通过自查自纠发现问题194个，查处违法违规定点医药机构106家次，追回、责令退回基金及处违约金共2173.58万元。生成问题线索11条，立案6人。

“我们将进一步完善信息化建设，推动医保、卫健、民政、市场监管等职能部门之间实现数据互联互通，逐步实现对医药机构全域、全程精准监管，严厉打击医保领域违规违纪违法行为。”广安区纪委监委相关负责人表示，将持续推动医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实，切实守好群众“看病钱”“救命钱”。